Demande de rendez-vous – IRM 4 PAV

Pour demander votre rendez-vous d’IRM, merci de compléter les champs suivants. Vous recevrez, par la suite, votre date de rendez-vous par mail.

Un examen IRM nécessite certaines précautions. Il est indispensable pour qu’il puisse être réalisé, que le questionnaire suivant soit convenablement et entièrement rempli.

Des indications incomplètes ou erronées peuvent entrainer des incidents, un examen de mauvaise qualité ou l’annulation de ce dernier.

Pour demander votre rendez-vous d’IRM, merci d'insérer votre ordonnance.

Nom :

Prénom :

Date de naissance:

Indiquez votre poids

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Téléphone :

E-mail :

CONTRE-INDICATIONS

Limaille de fer/éclats métalliques dans les yeux (si oui, une radio de contrôle avant l’examen est obligatoire) ?

Pace Maker (pile cardiaque), Défibrillateur ?

Opération des oreilles avec pose d’implant cochléaire ?

Si vous répondez OUI, insérez votre certificat

Neurostimulateur ?

Si vous répondez OUI, insérez votre certificat

Corps étranger métallique (plaque, vis, prothèse, éclat…) ?

Valve de dérivation ventriculaire cérébrale ?

Si vous répondez OUI, insérez votre certificat

Opération des yeux avec pose d’Implant oculaire ?

Valve cardiaque prothétique ?

Si vous répondez OUI, insérez votre certificat

Avez-vous un clip vasculaire, stent et/ou filtre-cave ?

Si vous répondez OUI, insérez votre certificat

Pompe à insuline ? Lecteur/capteur de glycémie à l’épaule « free style » ?

Si oui le matériel doit être retiré juste avant l’examen

Implant gastrique ? Sphincter artificiel ?

Si vous répondez OUI, insérez votre certificat

MONSIEUR,
Avez-vous un implant pénien ?

Si vous répondez OUI, insérez votre certificat

MADAME,
Avez-vous un dilatateur mammaire de type expandeur?

ETAT GENERAL - ANTÉCÉDENTS

Avez-vous des allergies

Asthme

Avez-vous une insuffisance rénale connue ?

Diabète

Transplantation du foie ou du rein (ou en attente de) ?

Rein unique ?

MADAME,
Êtes-vous enceinte (ou retard de règles) ?

MADAME,
Allaitez-vous ?

Je certifie l’exactitude des renseignements fournis sur ce questionnaire

OUI

Renseignements complémentaires :

Si cet examen est demandé avec un radiologue en particulier, merci de nous le signaler :

Si vous avez des contraintes d'horaires ou des souhaits particuliers, veuillez nous les communiquer :

© Irm Bird 2020